بیمارستان فارابی

موضوع نقص ابداکشن (Abduction Deficit) یکی از مهم‌ترین مباحث در استرابیسم و نوروافتالمولوژی است که نیازمند رویکرد تشخیصی گام‌به‌گام برای افتراق بین علل پارالیتیک (فلجی) و Restrictive (محدودیتی) است. با استناد به سرفصل‌های آموزشی آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO) و مباحث مطرح شده توسط دکتر محمدرضا اکبری باغبانی، فوق تخصص استرابیسم و استاد گروه بیماری های چشم دانشگاه علوم پزشکی تهران و دکتر محمد مهرپور، جراح و متخصص چشم و فلوی استرابیسم این بیمارستان، مطلب آموزشی زیر برای رزیدنت‌های چشم پزشکی تدوین شده است.

نقص در ابداکشن چشم (حرکت چشم به سمت خارج) می‌تواند ناشی از ضعف عضله رکتوس خارجی (LR)، محدودیت در عضله رکتوس داخلی (MR) یا اختلال در انتقال پیام‌های عصبی باشد. تشخیص صحیح، کلید انتخاب درمان مناسب (جراحی یا غیرجراحی) است.

تشخیص تفراقی (Differential Diagnosis)

رزیدنت‌هاباید علل نقص ابداکسیون را در سه دسته کلی طبقه‌بندی کنند:

الف) علل عصبی-عضلانی (Neurogenic/Myogenic)

• فلج عصب ششم (Abducens Nerve Palsy): شایع‌ترین علت؛ ناشی از تروما، ایسکمی (دیابت/فشارخون)، یا تومورها
• میاستنی گراویس (Myasthenia Gravis): تقلیدکننده بزرگ که می‌تواند هر نوع نقص حرکتی را ایجاد کند.
• سندرم دوان (Duane Syndrome - Type 1): ناشی از عدم تکامل هسته عصب ششم و عصب‌دهی نابجای عصب سوم

ب) علل محدودیتی (Restrictive)

• بیماری چشمی تیروئید (TED): ضخیم شدن و فیبروز عضله رکتوس داخلی
• شکستگی دیواره داخلی اربیت: گیر افتادن عضله MR یا بافت‌های اطراف در شکستگی (Entrapment)
• میوزیت اربیت: التهاب ایدیوپاتیک عضلات خارج چشمی

 ارزیابی بالینی گام‌به‌گام

گام اول: معاینه نسخه‌ها و داکسیون‌ها (Versions & Ductions)

در فلج عصب ششم، محدودیت در هر دو حالت دیده می‌شود. اما در برخی اختلالات فوق‌هسته‌ای، ممکن است داکسیون‌ها بهتر از نسخه‌ها باشند.

گام دوم: تست داکسیون اجباری (Forced Dextion Test - FDT)

این تست حیاتی‌ترین ابزار برای رزیدنت‌ها جهت افتراق بین پارسیس و رستریکشن است:

• FDT مثبت: نشان‌دهنده مقاومت فیزیکی (مانند TED یا گیر افتادن عضله). چشم با پنس به سمت خارج حرکت نمی‌کند.
• FDT منفی: نشان‌دهنده ضعف عضله LR (مانند فلج عصب ۶)؛ چشم به راحتی با پنس حرکت می‌کند.

گام سوم: تست تولید نیروی فعال (Active Force Generation Test)

برای سنجش قدرت باقی‌مانده عضله LR. اگر بیمار تلاش کند به خارج نگاه کند و پزشک کشش را زیر پنس احساس کند، عضله هنوز پتانسیل عملکردی دارد.

نکات کلیدی در تشخیص‌های خاص

• سندرم دوان (DRS): به علائمی نظیر باریک شدن شکاف پلکی (Palpebral Fissure Narrowing) و فرو رفتن کره چشم (Retraction) در هنگام اداکشن توجه کنید.

• فلج عصب ششم ایسکمیک: معمولاً در سنین بالا و با درد گذرا همراه است. طبق توصیه AAO، در صورت عدم بهبود طی ۳ تا ۶ ماه، تصویربرداری (MRI) الزامی است.

رویکرد درمانی (Management)

درمان غیرجراحی

• منشور (Prism): برای مدیریت دوبینی در انحرافات کوچک
• تزریق سم بوتولینوم (Botox): تزریق به عضله MR منقبض شده برای جلوگیری از کنتراکچر در فاز حاد فلج عصب ششم

درمان جراحی

انتخاب جراحی بستگی به میزان عملکرد LR دارد:

1. اگر عملکرد LR باقی مانده باشد: جراحی Recession-Resection (عقب‌بردن MR و تقویت LR)
2. اگر LR کاملاً فلج باشد: جراحی‌های ترنسپوزیشن (Transposition) مانند روش Nishida یا Vertical Muscle Transposition برای انتقال نیروی عضلات عمودی به سمت خارج

پیام نهایی برای رزیدنت‌ها

در برخورد با نقص ابداکسیون، هرگز تست میاستنی (تست یخ یا استراحت) را فراموش نکنید و همیشه فشار داخل چشمی را در پوزیشن‌های مختلف (برای رد TED) اندازه بگیرید. رویکرد آکادمیک، ترکیبی از آناتومی دقیق و تست‌های بالینی ساده اما هوشمندانه است. برای مشاهده فیلم این کنفرانس می توانید روی مطالعه بیشتر کلیک کنید.